一个各种咳嗽的通用方，这些奥秘没搞懂，一样没有效，谜底大公开
咳嗽虽然是一种常见症状，也是一种常见疾病，它不仅分寒热虚实，还分五脏六腑，是一个看似简单，实则错综复杂。在中医学的世界里，咳嗽的病因病机也相对比较复杂，因此治疗起来还须辨别表里寒热虚实。又加上肺为娇脏，邪气容易伤及肺脏而难治。因此民间有良医难治咳嗽之说[1]。
要讲到古今名医在治疗咳嗽的过程中，所选择的方剂，无论是经方，还是时方，都有一些奇效良方，成功的治愈了各种各样的咳嗽病症。不过，在众多的止咳方剂中，有一个被称为可以治疗诸般咳嗽的方剂，在现代临床中，使用频率很高，但凡用对证，往往都能随手取效。它就是清代名医程钟龄所创立的止嗽散。
止嗽散原方原本只有7味中药，按照《医学心悟》的原方剂量，全方由桔梗（炒） 、荆芥、紫菀（蒸）、百部（蒸）、白前（蒸）各二斤、甘草（炒）十二两 、陈皮（水洗去白）一斤等七味中药组成[2]。这个是散剂，所以全方总剂量和使用方法与汤剂不一样，散剂的用法是将全方的中药研为细末，每次取药末三钱（也就是现代的9克），饭后或者睡前用开水调服。如果是初感风寒的话，可以用生姜煎汤送服。
看到止嗽散的原方剂量这么大，很多人是不是觉得Oh my god！但是这个剂量在古代是散剂，类似于现代的一种成药，按照一定的配比，打成粉之后，每次按量取用，实际上一次用量相当于现代的一包冲剂的量。这样一转换思维，是不是觉得合情合理。不过，现代临床中，止嗽散也有了通用剂量，一般为：桔梗10g、荆芥10g、紫菀10g、百部10g、白前10g、甘草4g、陈皮5g。
对于止嗽散的用途，清代名医程钟龄所说的是可以治疗诸般咳嗽，也就是各种咳嗽都可以使用。那么，止嗽散真的有这么厉害吗？各种咳嗽可以通治？从现代临床和药理研究来看，似乎不假。止嗽散及其加减方，可以治疗慢性支气管炎急性加重期、慢性咳嗽、急性支气管炎、感冒后咳嗽、过敏性咳嗽、肺癌咳嗽、肺结核慢性咳嗽、小儿肺炎咳嗽、喉源性咳嗽、妊娠咳嗽、肺炎、慢性咽炎等，只要对症，均可应用[3]。除此之外，还有感染后咳嗽[4]、咳嗽变异性哮喘[5]、上气道咳嗽综合征[6]、顽固性干咳[7]、顽固性咳嗽[8]等咳嗽都有良好的效果。
这么看来，止嗽散用于治疗诸般咳嗽完全是实至名归，而且将止嗽散作为各种咳嗽的通治方也是可行的。然而，令人意外的事情出现了，就是也有不少医患使用止嗽散止咳，并没有啥效果，这又是怎么回事呢？说真的，这是因为这里面还有几个奥秘很多人没搞懂，这几项奥秘没搞懂，照搬方药是没用的，一样会没用效果。那么，其中究竟隐藏着什么玄机呢？在这里，我们不妨将谜底大公开。
第一、主药和剂量不可一成不变
每一个方剂都存在主药，尤其是由多味中药组成的复方，一定要搞清楚全方中的重点中药，重点要突出，还有剂量要跟上。对于止嗽散来说，全方的主药是紫菀和百部，次主药桔梗和甘草。紫菀和百部主要是对付咳嗽病症，而桔梗和甘草，主药是对付咽喉问题，这个配伍在全方中，完全符合风邪恋肺的核心病机。无论全方怎么加减，这四味中药是不能替代的。
中医素来都重视中药的量效关系，因此剂量很重要，紫菀这味中药，常规剂量为5~10克，但可以根据患者的实际情况增加剂量，一般以15克为宜；百部的常用剂量为，5~9克，但这个剂量更适合儿童，成人剂量，一般以10~18克为宜。桔梗的常用剂量为3~10克，也可以适当调整，以10~15克为宜；甘草的常用量为2~10克，本方中一般以6克为宜。四大主药的剂量搞清楚了，其他的中药就按常规剂量即可。
第二、兼证和加减不能差点感觉
对于止嗽散的主证是什么？自然是风邪恋肺，主证的临床表现为咳嗽咽痒，咳痰不爽，舌苔淡白，脉浮缓[9]，然而，止嗽散的临床用途，完全可以突破主证，因此，有很多兼证，也可使用，比如风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺、痰湿蕴肺、痰热壅肺、肺脾气虚、肺阴亏虚、肝火犯肺、瘀血阻肺等兼证，均可使用止嗽散加减进行治疗[10]。那么，这么多兼证，该如何加减？这还真是一门学问，差点感觉可不行。
对于止嗽散常见的这九大兼证，常规的加减法是这样的[10]：风寒袭肺，可以酌情加入麻黄、杏仁、款冬花，或者防风、苏叶、生姜；风热犯肺，可以酌情加入薄荷、黄芩、桑白皮，或者金银花、连翘、桑叶；风燥伤肺，可以酌情加入沙参、麦冬、玄参，或者桑叶、杏仁、前胡；痰湿蕴肺，可以酌情加入半夏、茯苓、白术，或者紫苏子、白芥子、莱菔子；痰热壅肺，可以酌情加入黄芩、桑白皮、全瓜蒌，或者鱼腥草、知母、浙贝母；肺脾气虚，可以酌情加入黄芪、白术、防风，或者太子参、茯苓、半夏；肺阴亏虚，可以酌情加入沙参、麦冬、杏仁，或者玄参、玉竹、五味子；肝火犯肺，可以酌情加入黄芩、栀子、桑白皮，或者半夏、柴胡、海蛤粉；瘀血阻肺，可以酌情加入白茅根，丹参，仙鹤草，或者白及、桃仁、红花。
对于兼证的加减法，《医学心悟》中还记载的有三种兼证，一个是暑湿蕴肺，一个肾气亏虚，还有一个是久咳伤正。如果是暑湿蕴肺，可以用止嗽散加黄连、黄芩、天花粉；如果是肾气亏虚，可以用止嗽散去荆芥加知母、贝母并佐以萎蕤胡桃汤；如果是久咳伤正，用止嗽散合五味异功散[2]。
第三、兼症和加减不要太过随意
兼症其实是最捉摸不定的，谁知道这个病症会有哪些兼症（或然证）？然而，在临床中，还真犹如大千世界，无奇不有。因此各种各样的兼症，都可能会出现，因此，对于兼症的处理，尤其不能太过随意。
一般来说，兼有喘息的，可以加麻黄、杏仁、地龙；兼有咽喉不利的，可以加蝉衣、僵蚕、射干；伴声音嘶哑的，可以加蝉衣、木蝴蝶、僵蚕；兼鼻塞流涕的，可以加苍耳子、辛夷、白芷；兼干咳少痰的，可以加浙贝母、全瓜蒌、款冬花；兼胸脘痞闷的，可以加全瓜蒌、枳壳、柴胡；兼痉咳的，可以加僵蚕、全蝎、蜈蚣；兼夜间咳嗽，可以加木蝴蝶、僵蚕、蝉衣；兼纳呆腹胀的，可以加焦三仙、鸡内金、乌梅；兼失眠的，可加远志，酸枣仁、茯神；兼呕吐的，可以加乌梅、生姜、半夏[10]。
除此之外，咳嗽还有诸多兼症，比如头痛，可以加蔓荆子、羌活、藁本；兼咽喉痛并夹有乳娥者，加板蓝根、射干、牛蒡子；兼鼻衄，去炒荆芥、桔梗，加白茅根、藕节；兼便秘，加大黄、火麻仁[8]；兼大便干燥，可加全瓜蒌或瓜蒌仁[11]。
止嗽散在临床中的用途的确很好，治疗各种咳嗽，也是名不虚传。而且，现代药理研究也证实，止嗽散具有镇咳、化痰、平喘等作用[10]。对于兼证和兼症，如何加减，通过上面的梳理，基本上可以明了；然而，还有一种叫做兼病的也需要注意，一般来说，咳嗽最常见的兼病，主要有两种，一种是兼哮喘，临床上可以加入地龙、杏仁、黄连、黄芩、紫草等中药[12]；还有一种是兼鼻炎，临床上可以加入蝉蜕、地龙、乌梅、银柴胡、五味子、紫河车等中药[13]。
由此可见，即便是手拿千古良方，也要会用才行，要不然，依然不能随手取效。止嗽散的确是可以作为各种咳嗽的通用方，但如果它的这三大奥秘没有搞清楚，那也终将是百无一用。古人曾说，医学一年，医在眼前；医学十年，医在天边，也就是说，中医的博大精深和万千奥秘，都不是浅学所能窥造的。
参考文献
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[9]彭丽丽，朱婉萍，孔繁智，等.止嗽散在五脏六腑之咳嗽中的应用[J].中医学报，2014，29（11）:1601-1602.
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[11]罗利敏.止嗽散加减治疗外感咳嗽55例观察[J].实用中医药杂志，2014，30（7）：602.
[12]徐乃玉，顾振纶.止嗽散药理作用研究[J].中国野生植物资源，2003，22（2）：35-36.
[13]王敏，张凯杰.止嗽散治疗顽固性干咳经验[J].河北中医，2013，35（10）：1497-1498.
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